各科室：

现将《bet体育在线官方网站参与全国百姓放心示范医院动态管理第六周期创建活动实施方案》印发给你们，望认真组织学习，严格遵照实行。

2016年12月20日     

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参与全国百姓放心示范医院动态管理第六周期创建活动实施方案

（2016年12月16日）

2016年5月，皇冠手机登录地址官网顺利通过全国百姓放心示范医院动态管理第五周期考核评价，2016年10月被中国医院协会命名为全国百姓放心示范医院。为实现医疗质量和医疗安全的持续改进，促进医院又好又快跨越发展，皇冠手机登录地址官网决定继续参加全国百姓放心示范医院动态管理第六周期（2016年10月至2018年10月）创建活动。为确保皇冠手机登录地址官网创建全国百姓放心示范医院活动顺利开展，根据《全国百姓放心示范医院动态管理第六周期活动方案》和《中国医院协会全国百姓放心示范医院动态管理第六周期考核评价标准》，结合医院实际情况，制定本实施方案。

一、引导思想

认真学习贯彻习大大总书记在全国卫生与健康大会上的重要讲话精神和新形势下卫生与健康工作方针，以国家卫生计生委发布的《进一步改善医疗服务行动计划》为引导，以“质量、安全、服务、流程、能力、环境、效率、责任”为核心，以“创新医疗服务，强化质量安全”为主题，通过加强管理、提高质效、优化流程、持续改进、保证安全等措施，将创建全国百姓放心示范医院活动不断推向深入。通过创建全国百姓放心示范医院活动，加强医院内涵建设，提高医疗质量与管理水平，促进医院可持续发展，为百姓提供更加优质、高效、安全、便捷、满意的医疗服务。

二、工作目标

通过创建活动，到2018年下半年，全面达到全国百姓放心示范医院标准，努力争创全国百姓放心百佳示范医院。

三、活动步骤

（一）第一阶段：学习动员（2016年12月1日至2017年5月31日）

学习外地医院创建全国百姓放心示范医院活动经验，制定活动实施方案，召开动员会，明确创建活动总体目标、主要任务及工作要求，参加中国医院协会全国百姓放心示范医院管理评价办公室组织的培训工作，完成网络数据直报工作，开通皇冠手机登录地址官网全国百姓放心示范医院大讲堂，开展临床医学、护理和医院管理等方面的网络培训工作。

（二）第二阶段：组织实施 （2017年6月1日至2018年5月31日）

按照《中国医院协会全国百姓放心示范医院动态管理第六周期考核评价标准》开展创建活动，要求全院各科室逐条对照标准，落实责任分工，查找薄弱环节，完善措施，推动创建工作。同时，在门诊大厅等显著位置悬挂开展创建全国百姓放心示范医院的宣传标语，向社会各界广泛宣传创建全国百姓放心示范医院活动目标，邀请社会各界和患者代表做好社会监督，定期召开座谈会听取意见并及时整改。

（三）第三阶段：迎接考评（2018年6月1日至2018年10月31日）

由创建办负责对创建工作进行自我考评，形成书面报告，做好准备，迎接中国医院协会全国百姓放心示范医院管理评价办公室组织的考评验收。

四、创建内容

创建内容突出全国百姓放心示范医院动态管理第六周期“创新医疗服务，强化质量安全”这一主题，主要包括医疗护理质量、患者安全、诊疗流程、医院服务、医院管理、社会评价、参加百姓放心示范医院活动七部分。

（一）医疗护理质量

1．医疗质量管理。有医疗质量管理和持续改进实施方案及配套制度、考核内容、考核办法、质量指标、持续改进措施。（责任领导：王春玉、寇学斌、石红英  责任科室：医务部、医院感染管理科、护理部）

2．医疗技术管理。实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度，对资格许可授权实施动态管理。（责任领导：王春玉  责任科室：医务部）

3．临床路径与单病种质量管理。有临床路径工作组织体系，将实施临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为的主要内容之一，有协调机制。（责任领导：王春玉、石红英  责任科室：医务部、护理部）

4．住院诊疗管理。对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（责任领导：王春玉  责任科室：医务部）

5．手术治疗管理。医院对手术部有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（责任领导：王春玉、石红英、寇学斌  责任科室：医务部、护理部、医院感染管理科、手术部）

6．麻醉管理。麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（责任领导：王春玉  责任科室：医务部、麻醉科）

7．急诊管理。有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。对急诊有质量与安全指标，并定期评估。（责任领导：王春玉、王雷  责任科室：医务部、门诊部）

8．重症医学科管理。有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。有质量与安全管理预案、制度与指标。（责任领导：王春玉、石红英、寇学斌  责任科室：医务部、护理部、医院感染管理科、ICU、RICU、NICU、PICU、CCU、EICU）

9．护理管理。优质护理服务落实到位。实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（责任领导：石红英  责任科室：护理部）

10．药事与药物使用管理。抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施；实行“特殊管理药品”管理的有关规定；对全院的急救等备用药品进行有效管理,提高用药安全。（责任领导：寇学斌  责任科室：药学部）

11．输血管理。有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（责任领导：王春玉  责任科室：医务部、输血科）

12．医院感染管理。实行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动，减少医院感染的风险。（责任领导：寇学斌  责任科室：医院感染管理科）

13．病历（案）管理。采用原卫生部发布的疾病分类ICD10与手术操作分类ICD9-CM3，对出院病案进行分类编码。（责任领导：王春玉  责任科室：医务部、病案科）

（二）患者安全

14．查对制度。加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息。在诊疗活动中，严格实行“查对制度”，正确识别患者身份，至少同时使用姓名、年龄、病历号、床号等两项以上项目核对患者身份，确保对患者实施正确的操作。完善关键流程的患者识别措施，健全转科交接登记制度。（责任领导：王春玉、石红英  责任科室：医务部、护理部）

15．手术安全核查制度。强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误。有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（责任领导：王春玉、石红英  责任科室：医务部、护理部）

16．妥善处理医疗安全事件。有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（责任领导：王春玉  责任科室：医务部）

（三）诊疗流程

17．推进预约诊疗服务，有效分流就诊患者。（责任领导：王雷  责任科室：门诊部）

18．门诊流程管理。优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。（责任领导：王雷  责任科室：门诊部）

19．急诊绿色通道管理。加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（责任领导：王春玉、石红英、王雷   责任科室：医务部、护理部、门诊部）

（四）医院服务

20．就诊环境管理。为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。（责任领导：赵乐营、王雷   责任科室：学问办、门诊部）

21．保障患者的合法权益。患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务，保护患者隐私。（责任领导：王春玉   责任科室：医务部）

22．投诉管理。规范院内投诉管理。提供有效途径方便患者投诉，有统一的专门部门和专门人员负责患者投诉处理和反馈，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理投诉，及时处理并答复投诉人，妥善处理医疗纠纷。（责任领导：王春玉  王雷  刘世界   责任科室：医务部  医患办  门诊部  监察科）

23．开展多种形式的公益性活动。开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性活动。加强社工和志愿者服务。（责任领导：王春玉、石红英、王雷、张玉玲   责任科室:医务部、护理部、门诊部、群工部）

（五）医院管理

24．依法执业。在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）引导下执业。（责任领导：王春玉、石红英   责任科室：医务部、护理部）

25．信息管理。临床信息系统应用满足医疗工作需求。（责任领导：王雷  责任科室：信息科）

26．医德医风管理。医院有负责医德医风管理的组织体系，有明确的职能主管部门负责医德医风管理与考核。认真贯彻落实《医疗机构从业人员行为规范》。（责任领导：刘世界   责任科室：监察科）

（六）社会评价

27．收集意见和建议。医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议，加强出院患者随访，持续改进工作，提高医院服务质量。（责任领导：寇学斌  刘世界  责任科室：市场部  监察科）

28．开展社会评价活动。按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，开展社会评价活动。（责任领导：寇学斌、刘世界   责任科室：市场部  监察科）

（七）参加全国百姓放心示范医院组织的各项活动

29．认真遵守《全国百姓放心示范医院创建活动管理办法（2016修订版）》，按时参加中国医院协会全国百姓放心示范医院管理评价办公室组织的各项活动。（责任领导：赵乐营    责任科室：创建办）

30．积极参加全国百姓放心示范医院网络数据直报工作，按要求上报医院数据。（责任领导：赵乐营  责任科室：创建办）

五、工作要求

（一）加强领导，提高认识。

医院已成立创建全国百姓放心示范医院活动领导小组，领导小组下设办公室，负责实行创建活动领导小组的决议，监督引导各科室创建活动的开展，并定期对活动开展情况进行检查整改。各总支、科室也要成立相应组织，明确专人负责创建工作。同时，要充分认识创建工作的重要性，充分认识创建工作对提升医院管理水平的重大意义。

（二）广泛宣传，共同参与，与医院工作相结合。

创建百姓放心示范医院是一项系统工程，必须大力宣传，利用院刊、微信平台、网站等多种形式，多渠道、全方位的开展宣传活动。通过发动职工、社会群众共同参与，营造良好的创建氛围。同时要做到“五个结合”，即把创建工作与医院日常工作相结合，与落实进一步改善医疗服务行动计划相结合，与巩固创建三甲医院成果相结合，与提升医院综合服务能力相结合，与提高医院自我管理能力相结合。

（三）明确任务，落实责任，以创建活动推动医院全面工作。

医院将创建活动开展情况纳入科室综合目标管理与考核，要求各科室按照本实施方案对创建内容的责任分工意见，提出切实可行的措施，并落实责任人，把完成创建工作任务作为改进工作作风、践行“三严三实”、“两学一做”的具体体现抓好抓实。